目 录

一、调查过程...........................................................1

（一）企业基本情况.....................................................1

（二）大地云天化工有限公司总降压站基本情况.............................2

二、事故经过及救援处置情况.............................................2

（一）事故经过.........................................................2

（二）应急救援处置情况.................................................4

三、人员伤亡及经济损失情况.............................................4

（一）人员伤亡情况.....................................................4

（二）直接经济损失.....................................................5

四、调查情况...........................................................5

（一）停送电及安全措施落实情况.........................................5

（二）作业票办理及作业人员持证情况.....................................6

（三）安全教育培训及作业前安全交底情况.................................7

五、排除原因...........................................................7

六、调查结论...........................................................9

2025 年 5月 29 日 11 时 20分许，位于赤峰市高新技术开发区元宝山产业园内蒙古大地云天化工有限公司66KV总降压站发生一起事故，造成 1 人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 （ 国务院令 493 号）的有关规定，元宝山区人民政府成立了由区应急管理局、区总工会、区公安分局、区纪委监委组成的内蒙古大地云天化工有限公司“5·29”一般事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

一、调查过程

（一）企业基本情况

内蒙古大地云天化工有限公司位于内蒙古赤峰市高新技术产业开发区元宝山产业园，是一家以生产、销售磷酸二铵（DAP）、复合肥（NPK）、磷石膏、磷酸等为主的大型磷复肥企业。公司成立于2014年5月22日，由中国磷化工行业最有影响力企业中的云南云天化股份有限公司、北京大地远通（集团）有限公司、 云南沃加农业发展有限公司共同出资组建。统一社会信用代码9115040309937591X9，安全生产许可证号为(蒙)WH安许证字(2023)001065号，有效期为2026年12月10日，法定代表人孙秋文，公司现有人员750人。

目前已经建成运营的有1×50万t/a磷酸装置、1×60万t/a缓控释肥装置、1×25万t/a NPK装置、3×75 t/h燃煤锅炉（含1台12MW背压发电机组）、磷石膏堆场（设计总库容3770.0万m3）、12万吨/年原位螯合水溶性MAP 肥料生产线装置、2×5万吨/年钛白粉装置（暂未投产），实现了磷、硫、煤及其他资源的综合利用。

（二）大地云天化工有限公司总降压站基本情况

内蒙古大地云天化工有限公司供电网络由66kV总降压站，5个10kV二级高压配电站构成。66kV总降压站由66kV系统、总降10kV系统组成。总降压站两回66kV电源进线均由马林变66kV系统馈至内蒙古大地云天化工有限公司总降压站。站内66kV系统采用单母线分段主接线方式，66kV1、3段母线分别由66kV进线开关651、652，经66kV马天1线、马天2线与马林变的66kV出线间隔相接，66kV母联开关为613。两台50000kVA、66/10.5kV有载调压变压器（1#、2#主变压器）分别经601、602开关与66kV 1、3段母线相接。1#主变10kV侧出线开关为901开关，2#主变10kV侧出线开关为902开关，分别接入总降10kV系统1、3段母线上，10kV侧主接线方式为单母线分段，母联开关为913开关。全公司二级高压配电室均由总降10kV两段母线供电。

二、事故经过及救援处置情况

（一）事故经过

按照检维修计划，内蒙古大地云天化工有限公司于2025年5月29日对马天2线申请停电检修，主要作业内容有66kV 3母线、2号变压器、消弧线圈进行试验及清理作业；7点30分许电气维修班总共5人，分别是组长张玉峰、任鹏、任晓伟、刘雪松、赵赫杨在总降集合，开始打扫卫生，8时许接到地调通知可以进行倒闸作业，8时28分，大地云天化工有限公司总降技术员陈亮亮发令开始倒闸，受令人为大地云天化工有限公司电气检修班组组长张玉峰，8时29分张玉峰开始执行总降66KV马天2线线路由运行转检修倒闸任务（8时29分，合上66KV分段613开关，拉开66KV马天2线652开关，8时39分电话通知地调，已拉开马天1线652开关，并确认在分位，8时40分拉开马天2线6526刀闸，8时41分拉开马天2线6523刀闸，8时42分合上马天2线652617接地刀闸）8时59分马天2线运行转检修倒闸任务完成；9时01分张玉峰开始执行总降66KV 3母线所带2#主变由热备用转检修倒闸任务（9时06分将2#主变602断路器断开，9时06分将2#主变6026隔离刀闸断开，9时07分将2#主变6023隔离刀闸断开，9时09分断开分段柜613开关，9时10分将66KV分段隔离刀闸6133断开，9时11分将66KV分段隔离刀闸6131断开，9时12分将66KV PT隔离刀闸639断开，9时12分合上61337接地刀闸），9时13分检修小组组长张玉峰完成所有倒闸作业；随后山东宜通安装有限公司（电气维保单位）开始拆除2#主变进线及出线，并在进出线分别挂一组接地线，张玉峰组织拉警戒线2组，根据现场安全措施落实情况对作业人员任晓伟、赵赫扬、任鹏、刘雪松进行现场安全交底；9时30分张玉峰负责对2#主变高压侧及低压侧进行验电，验电结果无电，作业负责人张玉峰先安排任晓伟背上安全带，使用维保厂升降车，对2#变压器穿墙套管进行清理，期间张玉峰、任鹏、赵赫扬，辅助任晓伟作业，至清理完成，任晓伟从升降车下来休息；作业负责人张玉峰看到主变本体试验已经完成，10时安排任鹏对66KV消弧线圈各引线进行验电，验电结果为无电，之后安排作业人任晓伟、任鹏、刘雪松对66KV消弧线圈进行清理，至清理完毕；11时许任鹏、任晓伟、刘雪松擦拭完消弧线圈离开作业现场到二道门抽烟，张玉峰去监督其他主变接线作业，11时12分许抽完烟后刘雪松、任晓伟回到作业区域收拾工具，11时20分许张玉峰发现任晓伟躺在总降2#变压器及消弧线圈中间渣石地上，随即呼喊同事及周围人员，并将任晓伟抱到旁边水泥台上清理嘴内吐出的泡沫状液体，立即进行心肺复苏及人工呼吸，赶来的刘雪松拨打120急救电话，赵赫扬打电话给技术员陈亮亮，报告现场情况，11时30分许维保厂领导们赶到现场，厂长滕佳琦安排人员对事发周围进行验电，查找人员晕倒原因，经3组人员反复验电验电器无报警。救护车约11：44分到达总降，医护人员进行现场专业处理后，将任晓伟送到赤峰宝山中医院进行抢救。

（二）应急救援处置情况

事故发生于 2025年5 月 29 日 11 时 20分许，事故发生后， 现场人员立即拨打 120 急救电话，组长张玉峰将任晓伟抱到2#变压器消弧线圈附近的水泥台上，清理嘴角的白沫并进行人工呼吸及心肺复苏，直到11时44分救护车到来，将任晓伟送到赤峰宝山中医院进行抢救，至2025年5月29日15时30分，医生宣布抢救无效死亡。

区应急管理局接报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至区政府和市应急管理局。

三、人员伤亡及经济损失情况

（一）人员伤亡情况

死者：任晓伟，男，蒙古族，24岁，赤峰市阿鲁科尔沁旗人双胜镇兴隆庄村人，内蒙古大地云天化工有限公司电工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失 120万元人民币，主要是工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

四、调查情况

（一）停送电及安全措施落实情况

1.2025年5月9日国网内蒙古东部电力有限公司赤峰供电公司电力调度控制中心接到云天化变检修停电申请（编号：CF-D-2025-0509-170459-L），申请停电时间为2025年5月29日08：00至5月29日20：00，申请停电设备名称为66KV马天2线及云天化变66KV3母线、2号主变，申请人连鹏跃，工作内容为：（1）66KV马天2线线路定检；（2）云天化变66KV3母线PT、66KV分段613开关、马天2线652开关及2号主变定检、保护定检。2025年5月29日8时45分经赤峰地调孙浩、云天化变陈亮亮及红山变电运维一班王勇三人确认，66KV马天2线664线路停电，由冷备用转检修。

2.内蒙古大地云天化工有限公司于2025年5月29日8时28分开始对2#变压器进行倒闸作业，9时13分倒闸完成，断开了马天2线652断路器，合上了马天2线652617接地刀闸，断开了2#主变高压侧602断路器，断开了2#主变高压侧6023及6026高压侧隔离刀闸，断开了66KV分段柜613开关，断开了分段柜6133及6131隔离刀闸，合上了66KV分段61337接地刀闸；倒闸作业完成后由2#主变电气试验单位山东宜通安装有限公司对#2主变进出线进行拆除并在高压侧及低压侧分别接了一组接地线，同时张玉峰在1#及2#主变之间挂警戒线2组；9时30分张玉峰负责对2#主变高压侧及低压侧进行验电，验电结果无电，10时任鹏对66KV消弧线圈各引线进行验电，验电结果为无电。

3.内蒙古大地云天化工有限公司检修完成后，于2025年5月31日16时39分开始送电操作，17时44分完成送电操作，恢复供电。

（二）作业票办理及作业人员持证情况

1.内蒙古大地云天化工有限公司于2025年5月28日办理了1#、2#变压器及消弧线圈的检维修作业票（作业票编号为：DQ2025052813—4），检维修作业负责人张玉峰。

2.2025年5月28日9时50分，申请办理了临时用电作业票（作业票编号为：LS2025052813-7-344），作业负责人：任晓伟，作业内容：变压器做实验，作业监护人：赵赫杨，王海波。作业人任晓伟持有高压电工作业及低压电工作业特种作业操作证,并在有效期内。（证件号码为：T150421****01281511）

3.2025年5月28日7时30分申请办理了登高作业票（作业票编号为：DG2025052813-1-35）作业人：任鹏、任晓伟、魏伟，作业内容：总降变压器及消弧线圈检修，监护人：赵赫杨。

4.2025年5月29日，8时28分办理了倒闸操作票（指令号：2505131），发令人陈亮亮，受令人张玉峰，作业内容：总降66KV马天2线线路由运行转检修、总降66KV3母线所带2#主变由热备转检修，9点13分倒闸作业操作完毕。作业人张玉峰持有高压电工作业、低压电工作业及防爆电工作业特种作业操作证（作业证编号：T150403****09130578）

5.2025年5月29日办理了第一种工作票（作业票编号：JX-DQ2025052913-1）,工作负责人为张玉峰，工作票签发人为陈亮亮，值班负责人为马振强，许可开始工作时间为5月29日9时40分，工作地点及工作内容为：2#主变及线路检修、2#主变电气试验、龙门架刷漆及消弧线圈检查，采取的安全措施有：确认拉开652断路器，确认拉开主变高压侧602断路器，确认拉开主变低压侧902断路器，装主变高压侧1号接电线，装主变低压侧2号接地线，停电验电并且在2#1#主变之间挂警戒线2组。

（三）安全教育培训及作业前安全交底情况

任晓伟于2022年8月4日至8月10日接受了公司、车间、班组的三级教育培训并考核合格，2025年2月至5月，接受了14学时的再教育培训，并考核合格；2025年5月28日安全员董柏宁在总降变压器检修、消弧线圈检查的高处作业前对任晓伟、魏伟、任鹏、张玉峰、赵赫杨进行了安全技术交底；2025年5月22日大地云天化工有限公司维保厂组织了涉电场所触电事故现场处置演练，任晓伟等17人参加。

五、排除原因分析

根据2025年5月30日赤峰宝山中医医院出具的门诊诊断证明书；2025 年6月5日赤峰市元宝山区公安司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》；2025年6月7日赤峰宝山中医院出具的死亡病例集体讨论记录；同时结合事故发生后应急管理部门现场勘查情况，作出以下几点死亡原因排除分析。

（一）关于“触电”死亡原因的排除分析

死者倒地位于总降2#变压器及消弧线圈中间渣石地上，周边无裸露的电源线、配电箱或电气设备，现场人员对事发周围进行验电，经人员反复验电验电器无报警。死者体表未见任何电流斑、金属化、电灼伤等特征性触电损伤，衣物无电弧烧灼、熔化的痕迹。综合现场电气环境检测结果与死者体表痕迹特征，可以排除死者因触电导致的死亡。

（二）关于“高处坠落”死亡原因的排除分析

事发地点为平整地面，死者倒地点正上方及周边范围内，无任何平台、脚手架等高空作业面。高处坠落伤通常表现为一次性、复合性、广泛性的特征，如内部脏器多发性破裂、多部位粉碎性骨折等，其损伤形态、严重程度与高空坠落所形成的损伤机理完全不符。综合现场勘查与死者损伤特征分析，可以排除死者因高处坠落导致的死亡。

（三）关于“机械伤害”死亡原因的排除分析

经现场勘查，死者倒卧位置周边空旷，无任何机械设备。机械伤害通常会造成具有特定方向性、工具形态吻合的切割伤、撕裂伤、挤压伤或规律性粉碎性骨折。根据赤峰市元宝山区公安司法鉴定中心出具的《鉴定书》，死者体表未发现任何与旋转部件、切割刃口或挤压平面相匹配的规律性、工具性损伤。综合现场勘查与死者损伤的形态学分析，死者损伤与机械运行所致伤害的典型特征完全不符，可以排除死者因机械伤害导致的死亡。

（四）关于“中毒窒息”死亡原因的排除分析

事发地点位于空旷地带，并非有限空间，同时无有毒气体产生源。急性中毒或窒息死者通常具有面色发绀、眼睑结膜点状出血、血液呈暗红色流动性等典型征象，根据赤峰市元宝山区公安司法鉴定中心出具的《鉴定书》，死者无上述特异性窒息征象。同时，事发时在同一区域工作的其他人员均未出现任何中毒不适症状。综合死者无中毒窒息特异性尸表征象，可以排除死者因中毒或窒息导致的死亡。

（五）关于“物体打击”死亡原因的排除分析

死者倒卧位置位于空旷地带，经对现场进行全方位勘查，该位置正上方无可坠落物体。物体打击伤通常表现为着力点局限、损伤程度外轻内重的特征，如局部头皮挫裂伤伴下方颅骨凹陷性骨折、或身体局部严重挤压变形等。根据赤峰市元宝山区公安司法鉴定中心出具的《鉴定书》，未发现与特定打击面形状相吻合的挫伤或印痕。综合现场无可疑致害物体、物品状态稳定以及死者损伤特征与典型打击伤不符的分析，可以排除死者因物体打击导致的死亡。

六、调查结论

鉴于该起事故系任晓伟因疾病导致的猝死，不属于生产安全事故，建议核销。